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113學年度新進住院醫師甄選報名表
身分
:
一般生
僑生
公費生
姓名
:
身分證字號
:
國籍
:
中華民國
外國國籍
(國別:
)
※具雙重國籍者,上列兩個勾選框皆須勾選,並填寫國別
※請確實填寫,如有雙重國籍未確實告知,錄取資料將予取消
出生年月日
:
性別
:
男
女
連絡電話
:
(
) -
行動電話
:
通訊地址
:
-
※請填寫113年7月31日前可聯絡之郵遞區號-地址、電話
電子郵件
:
學歷
:
於
- Select -
成功大學
台灣大學
慈濟大學
陽明大學
長庚大學
高雄醫學大學
中山醫學大學
中國醫藥大學
台北醫學大學
國防醫學院
輔仁大學
馬偕
外國學校
醫學院
系(科)畢業
畢業成績
:
※請填寫七年的平均成績
畢業名次
:
PGY訓練醫院
:
PGY1完訓醫院
PGY2完訓醫院
醫師証書
:
尚未取得
已取得
字第
號
管制藥品使用執照
:
尚未取得
已取得
應徵科別
:
第一志願:
- Select -
內科部
外科部及整形外科
泌尿部
眼科部
耳鼻喉部
骨科部
皮膚部
精神部
神經部
麻醉部
家庭醫學部
復健部
婦產部
小兒部
病理部
急診部
影像醫學科
腫瘤醫學部-放射線腫瘤科
核子醫學科
職業及環境醫學部
口腔醫學部-PGY
口腔醫學部-口腔顎面外科
口腔醫學部-齒顎矯正科
口腔醫學部-牙周病科
口腔醫學部-兒童牙科
口腔醫學部-贋復補綴科
口腔醫學部-特殊需求者牙科
口腔醫學部-牙體復形科
級別:
第二志願:
- Select -
內科部
外科部及整形外科
泌尿部
眼科部
耳鼻喉部
骨科部
皮膚部
精神部
神經部
麻醉部
家庭醫學部
復健部
婦產部
小兒部
病理部
急診部
影像醫學科
腫瘤醫學部-放射線腫瘤科
核子醫學科
職業及環境醫學部
口腔醫學部-PGY
口腔醫學部-口腔顎面外科
口腔醫學部-齒顎矯正科
口腔醫學部-牙周病科
口腔醫學部-兒童牙科
口腔醫學部-贋復補綴科
口腔醫學部-特殊需求者牙科
口腔醫學部-牙體復形科
級別:
經歷
:
起至
止服務於
醫院,職稱
起至
止服務於
醫院,職稱
服役期間
:
役畢
免役
不須服役
未服役
服役中
(服役中請填寫役期):
入伍,
退伍。
委託在台代理人
:
※目前如在外島服兵役者,應委託在台代理人一人,以便代理簽立有關文書及連絡。
代理人姓名:
代理人地址:
代理人電話:
緊急聯絡人
:
緊急聯絡人姓名:
緊急聯絡人電話:
疫苗
:
本人已完成施打三劑新冠肺炎疫苗,且已滿14天
是
否
應繳證件
:
中華民國國民身分證正反面(具外國籍者須繳交護照及居留證)、本國醫師或牙醫師考試及格證書影本、醫師或牙醫師證書影本及管制藥品使用執照影本(如係牙科PGY 112學年畢業之學員,至遲應於113年12月31日前取得本國牙醫師證書,屆時未取得者喪失錄取資格)。
畢業證書或畢業證明書(應屆畢業生以學生證代替),具國外學歷證件應翻譯成中文並經我國駐外館處驗證。
報名口腔學部牙體復形科非R1者,請繳交專科訓練證明。
退伍令、補充兵或免服兵役證件影本,現役軍人請備足資證明預定退伍日期之文件(僑生比照辦理)。
在學暨中文畢業學業成績表,實習成績表及全年級總人數與其名次,外國學歷請提供分數對照表。
切結書(迴避任用)。
報考皮膚部者,請自備10份個人自傳(格式自訂,內容限1張A4,可雙面),並與本報名表繳交或送至本院人事室。
※上列證件均請備影本乙份,正本俟考取後再查驗。驗後有資格不符者,取消其錄取資格。
※醫學系師長或相關人士推薦信,請一併繳交,至多2封。
※報考2個志願者,須繳交2份報表及證件影本。
113學年度新進住院醫師甄選報名表(第2頁)
項目
簡要列述
備註
社團幹部經歷
參加校內外服務
獲選為院校隊代表
獎懲及榮譽事蹟
自傳(含至本院之動機、學習方向、目標,200字內)
報名尚未開始,或是已截止
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