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中醫藥與高山症臨床試驗報名表
以下資訊僅供本研究及辦理保險之用，敬請詳細填入個人資料並確認正確性 ，謝謝！
( 填寫前請詳閱招募海報，並考量您個人之狀況，再行報名喔！)
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性別：
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女
男
E-Mail：
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聯絡電話：
*
（手機填寫格式範例：0912-XXXXXX；市話填寫格式範例：區碼-XXXX-XXXX）
Your answer
出生年：
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（ 民國紀年 ）
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出生月份：
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出生日：
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身份證字號：
*
（此項為加入保險所需，填寫時請特別留意。）
Your answer
緊急聯絡人姓名：
*
Your answer
緊急聯絡人電話：
*
Your answer
請問您爬過3000公尺以上之高山共有幾座？
*
Your answer
您是否有發生過高山症狀之經驗？
*
否
是
您是否有慢性疾病的病史? 若有，則為下列何種症狀?
*
無慢性疾病史
氣喘
慢性阻塞性肺病
冠心病或心絞痛
二尖瓣脫垂
長期偏頭痛
甲狀腺機能亢進
精神疾病
Other:
Required
請勾選您可以上山的日期：
*
（可複選日期，報名後將由工作人員為您安排上山日期。）
9/10-9/11 ( 週一~週二 )
9/11-9/12 ( 週二~週三 )
9/12-9/13 ( 週三~週四 )
9/13-9/14 ( 週四~週五 )
9/14-9/15 ( 週五~週六 )
Required
參加本次登山行程時，是否同意簽署受試者同意書、服用藥物 、量測血壓、心跳與血氧，以及填寫「中醫體質量表」和「高山症評估表」?
*
我同意
不同意
您是否有常規服用中藥之習慣?
*
否
是
若您有常規服用中藥之習慣，請於下方填入您的用藥名稱，以及服藥方式?
1. 若您上題答案為「否」，則本題可略過不填。2. 服藥方式：指您每日的服用量，如某膠囊兩粒、某藥物幾公克。
Your answer
若您有常規服用中藥之習慣，您是否同意於8月25日到9月15日之期間暫停服藥?
若您上上題答案為「否」，則本題可略過不填。
同意
不同意
Clear selection
您是否同意於8月25日到9月15日之期間，避免前往2500公尺以上的山區（包括健行或開車）?
*
同意
不同意
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